Åderbråck i matstrupen (esofagusvaricer)

Vad är esofagusvaricer?

Esofagusvaricer är ett annat ord för åderbråck i matstrupen. Detta tillstånd kan uppkomma om man har en leversjukdom. För att förstå hur det hela hänger samman så behöver kretsloppet av blod som sker i levern förklaras:

Leverkretsloppet

Blodet från benen och underkroppen strömmar genom stora blodkärl, vener, upp till hjärtat, som en del av det stora kretsloppet. Blodet från matsmältningsorganen passerar emellertid först genom levern, innan det blandar sig med det övriga blodet och når hjärtat. Det är alltså två parallella cirkulationssystem som för blodet till hjärtat: det systemiska kretsloppet och leverkretsloppet.

Levern har en livsviktig uppgift att bearbeta näringsämnen som tagits upp från mag-tarmkanalen, innan blodet strömmar vidare till hjärtat. Innan blodet når levern har blodkärlen från matsmältningssystemet samlats i ett större blodkärl som kallas vena portae (portvenen, förkortat porta). Innan blodet passerar genom levern förgrenar sig dessa stora blodkärl så att blodet förs genom levern via små och trånga blodkärl. På så sätt kan levercellerna lättare rena blodet.

Vid kroniska leversjukdomar som leder till skrumplever, exempelvis vid långvarigt alkoholmissbruk eller vissa virussjukdomar som drabbar levern såsom hepatit B eller C, ökar trycket runt blodkärlen. Detta leder i sin tur till att trycket även inne i blodkärlen ökar. Blodet stoppas upp framför levern och levern blir en ”flaskhals”. En del av blodet finner då nya vägar förbi levern och över i det systemiska kretsloppet. De viktigaste av dessa nya vägar är blodkärlen i nedre delen av matstrupen. Normalt är det minimalt med blod som passerar genom dessa blodkärl, men när trycket stiger i leverkretsloppet utvidgas dessa blodkärl och det bildas åderbråck, varicer.

 

Esofagusvaricer är utvidgade vener eller åderbråck som först och främst kan påvisas i de nedre 5 cm av matstrupen, som också kallas esofagus. Tillståndet är ett resultat av ökat tryck i portvenkretsloppet. Åderbråcken kan spricka och börja blöda, något som ofta är livshotande.

Den vanligaste orsaken till ett sådant ökat portventryck är som tidigare nämnt skrumplever, beroende på långvarigt alkoholmissbruk eller kronisk hepatit, eller mer sällsynt kronisk leversjukdom av annan orsak. Var tredje person med skrumplever kan få varicerblödning.

Den årliga risken att utveckla varicer för en person med skrumplever är cirka 7 %.

Symtom

Varicerna i sig ger inga symtom, men om de börjar blöda ger detta ofta illamående följt av blodiga kräkningar och mörk avföring. En del upplever förvarningssymtom som svårigheter att svälja och klökningar.

De flesta patienter har redan tidigare haft framträdande symtom som kan tillskrivas leversjukdomen. Sådana symtom kan vara gulsot, utslag på händerna, utvidgade blodkärl på magens yta och ökat omfång till följd av vätskeansamling i utrymmet som finns kring buken.

Diagnos

Vid kronisk leversjukdom där man kan misstänka åderbråck i matstrupen kan detta upptäckas genom kameraundersökning av matstrupen, gastroskopi. Ofta ställs dock inte diagnosen förrän sjukdomen debuterar dramatiskt med illamående och blodiga kräkningar. Vid sådana symtom rekommenderas snabb inläggning på sjukhus. Tillståndet är ofta kritiskt.

Behandling

Akuta blödningar från varicer i matstrupen är livshotande och måste behandlas akut. Det finns flera behandlingsmetoder: läkemedel, ligaturbehandling, injektionsbehandling, ballongvidgning, kirurgi.

Den viktigaste behandlingen utförs med hjälp av läkemedel i kombination med kameraundersökning, också kallat endoskopi. Som läkemedelsbehandling i det akuta skedet ges terlipressin som gör att trycket i leverkretsloppet minskar och därmed minskar också risken för nya blödningar.

När man gör endoskopi kan man samtidigt behandla åderbråcken. Behandling med ligatur, gummiband, är i regel att föredra. Det innebär att man placerar ett gummiband runt de blodkärl som blöder, vilket får blödningen att avstanna. Man räknar med att hela 90 % av alla blödningar kan stoppas på detta sätt. Dessutom tar ligaturbehandlingen också bort åderbråcken och minskar därmed risken för nya blödningar.

Om gummibandsmetoden inte fungerar görs injektionsbehandling eller ballongvidgning. Injektionsbehandligen görs också med endoskopi. Man sprutar in ett medel i de blödande blodkärlen vilket tätar igen dem. Metoden ger ett något sämre resultat än gummibandsmetoden och brukar ge fler biverkningar men sammantaget fungerar metoden bra särskilt om gummiband inte räcker. 

Ballongvidgning används av och till i akutfasen som en slags nödåtgärd. En icke uppblåst ballong förs ned till området som blöder, där blåses den upp och klämmer åt om blodkärlen så att det slutar blöda. Behandlingen är i regel bara provisorisk tills man kan utföra ligatur- eller injektionsbehandling.

Ytterst sällan utförs större kirurgiska ingrepp där man anlägger nya förbindelser mellan blodkärlen. Däremot är det ganska vanligt att lägga en förbindelse mellan portaven och leverven inom levern, som säkras med en metallstent, en så kallad transjugulär intrahepatisk stent-shunt (TIPS). På så sätt kan en del av det blod som ska passera genom levern avledas, vilket gör att trycket i leverkretsloppet går ned och risken för varicerblödning minskar.

Förebyggande behandling

Personer med skrumplever undersöks regelbundet för att upptäcka utveckling av varicer och beroende på deras utseende så sätts olika åtgärder in. 

Förebyggande behandling är helt avgörande. I de fall alkoholmissbruk är huvudorsak, är det viktigt att behandla detta. Endoskopiska ingrepp, som beskrivs ovan, minskar risken för nya blödningar. Detsamma gäller läkemedelsbehandling. 

Prognos

Mellan 60 och 80 % av alla varicerblödningar upphör av sig själva, men utan behandling börjar hälften av dessa att blöda igen inom en vecka. Aktiv behandling stoppar blödningen i mer än 90 % av fallen. Även på längre sikt har forskningen visat att två av tre som har haft varicerblödning får nya blödningar.

Varicerblödning är ett allvarligt tillstånd där så många som 15–40 % dör av blödningen.